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Demande d’accompagnement
par l’équipe mobile
AddUP
Critères :
Présenter un
trouble de l’usage de drogues
(toute substance sauf l’alcool seul)
associé à un trouble de la santé mentale
Être en
décrochage par rapport au réseau de soins
Formulaire à compléter par un professionnel du réseau
Nom :
Prénom :
(Nécessaire)
Date de naissance :
(Nécessaire)
Jour
Mois
Année
Registre National
(Nécessaire)
Chiffres uniquement
Langue parlée :
(Nécessaire)
Nom de l’institution demandeuse + personne de contact :
(Nécessaire)
Contact bénéficiaire (numéro de téléphone + adresse mail) :
(Nécessaire)
Adresse
(Nécessaire)
Rue, numéro, code postal, commune
Type de lieu de vie :
(Nécessaire)
Privé
Pas de logement fixe
Maison d'accueil
Fedasil
Logement supervisé
MR/MRS
Communauté Thérapeutique
Prison
Autre
Autre logement
(Nécessaire)
La personne est-elle demandeuse et prévenue de la demande d’accompagnement :
(Nécessaire)
Oui
Non
Situation sociale :
(Nécessaire)
Travailleur salarié
Travailleur indépendant
Fonctionnaire
Chômeur indemnisé
Pensionné / Retraité
Étudiant
Personne en invalidité
Personne à charge (conjoint, enfant)
Bénéficiaire du statut BIM (intervention majorée)
Demandeur d’asile / Réfugié
Sans-papiers / Personne en séjour irrégulier
Résident européen ou étranger en séjour légal
Bénéficiaire de la Grapa (Garantie de revenus aux personnes âgées)
Description trouble psychiatrique (symptômes / comportement ...) :
(Nécessaire)
Produit(s) psychotrope(s) consommés ? :
(Nécessaire)
Réseau institutionnel existant/déjà fréquenté :
(Nécessaire)
Autres éléments pertinents :
Le·a bénéficiaire a été informé·e de la transmission des informations contenues dans ce document. Ces informations seront utilisées dans un cadre strictement professionnel et dans l’unique but de faciliter son accompagnement.
(Nécessaire)
Je confirme
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